Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVIII - n. 12

Dicembre 2006

 

 

Assistenza postoperatoria dopo taglio cesareo

e isterectomia

 

A. O’SHEA, B. SHANKAR KODALI

 

 

Il taglio cesareo (taglio C) e l’isterectomia sono procedure associate a morbosità e mortalità postoperatorie. Le complicanze possono essere secondarie all’anestesia, all’intervento chirurgico, o ad una inadeguata analgesia postoperatoria, e includere infezioni, emorragie e tromboembolie. Tra gli obiettivi dell’assistenza postoperatoria vi sono la prevenzione, il tempestivo riconoscimento e il trattamento di queste complicanze. L’assistenza postoperatoria ottimale implica il trattamento di qualsiasi condizione medica sottostante; il ripristino dell’omeostasi dei liquidi, degli elettroliti e della temperatura; la gestione del dolore; l’attenzione alle funzioni gastrointestinali e alla nutrizione. Questo articolo è centrato principalmente sulla nausea e sul vomito postoperatori (NVPO), sul controllo del dolore postoperatorio, e sul trattamento degli altri eventi avversi correlati all’anestesia, tra cui prurito e incontinenza urinaria.

 

 

Emesi

 

Nausea e vomito intraoperatori sono di solito secondari alla ipotensione associata all’anestesia neurassiale per il cesareo, mentre quelli postoperatori sono dovuti in genere all’uso di oppiacei per via intratecale o epidurale o per somministrazione endovenosa. Gli antiemetici profilattici che possono essere impiegati per ridurre la nausea e il vomito sono elencati nella Tabella1.

 

 

Trattamento della nausea e del vomito

 

Almeno 4 differenti tipi di recettori sono coinvolti nella eziologia di NVPO: dopaminergici (D2), istaminergici (H1), serotoninergici (5-HT3), e colinergici (muscarinici). L’antagonismo nei confronti di uno o più di questi recettori perioperatoriamente, insieme con il tempestivo trattamento dell’ipotensione, dell’ipossia e dell’ipoglicemia perioperatorie o del dolore, riducono l’incidenza di NVPO.

 

Recettori dopaminergici

I farmaci anti-dopaminergici comprendono la metoclopramide, il droperidolo, l’aloperidolo e la proclorperazina (2,5-10 mg endovena o intramuscolo), ciascuno con il proprio caratteristico dosaggio. L’uso del droperidolo quale farmaco antiemetico di prima linea ha perso favore a causa del rischio di aritmie cardiache fatali (5). Gli antagonisti dei recettori D2, come la clorpropamide, vanno evitati nelle pazienti con storia di disturbi psicotici e di malattia di Parkinson, in quanto possono precipitare una reazione extrapiramidale (ad es., discinesia tardiva) o i sintomi parkinsoniani (6). In studi recenti è stato inoltre osservato che l’aloperidolo somministrato intramuscolo alla dose di 1-4 mg è un antiemetico assai efficace e non si accompagna ad aritmie cardiache (7, 8).

 

Recettori istaminergici

Esempi di farmaci antistaminici sono il dimenidrato (50-100 mg intramuscolo), l’idroxizina (25-100 mg intramuscolo) e la prometazina (12,5-25 mg endovena o intramuscolo). Gli antistaminici possono dare sedazione e vanno usati con cautela nelle madri con apnea morfeica e compromissione respiratoria (9). Vanno usati a basse dosi, soprattutto nelle pazienti anziane sottoposte a isterectomia.

 

Recettori serotoninergici

I farmaci anti-serotoninergici sono gli agenti disponibili più nuovi e comprendono ondansetron, granisetron, dolasetron (12,5 mg endovena, 15 minuti prima della fine dell’anestesia generale) e tropisetron (2 mg endovena, subito prima dell’induzione dell’anestesia generale). Il composto di questa classe più frequentemente usato è l’ondansetron.

 

Recettori colinergici

La scopolamina transdermica può essere efficace nel prevenire NVPO. Il cerotto viene applicato dietro un orecchio della paziente 1 ora prima di un cesareo programmato o, in caso di isterectomia, la sera precedente l’intervento. È molto importante lavarsi le mani dopo avere applicato il cerotto alla scopolamina; se le dita vengono a contatto con gli occhi prima di essere state lavate, si può avere visione confusa.

 

Altre terapie

Altre terapie dimostratesi efficaci nel trattamento di NVPO sono le seguenti: desametasone (8-10 mg endovena), ossigeno ad alto flusso con una FiO2 di 0,8, benzodiazepine, antagonisti del recettore della neurochinina-1 (GR 205171), antagonisti della sostanza P e terapie non convenzionali, quali agopressione ed elettroagopuntura (10-16).

 

Terapie di combinazione

Se un solo composto non è efficace nel controllo di NVPO, si consiglia un approccio polifarmacologico (17). Alcune delle combinazioni che hanno funzionato meglio in queste pazienti sono ondansetron e metoclopramide, cerotti di scopolamina e ondansetron, aloperidolo e desametasone, prometazina e desametasone (17).

 

 

Sollievo dal dolore postoperatorio

 

Parto cesareo

Nel parto cesareo si è registrato un ragguardevole aumento nell’impiego dell’anestesia spinale ed epidurale, rispetto a quella generale. È quanto risulta dalla più recente Obstetric Anesthesia Workforce Survey (18) e dai dati raccolti nel Regno Unito che mostrano come l’anestesia regionale sia usata il 94,9% delle volte nel cesareo elettivo, e l’86,7% in quello in emergenza (19). L’aggiunta di oppiacei all’anestesia locale somministrata per via neurassiale fornisce un mezzo semplice ed efficace per mantenere una prolungata analgesia postoperatoria. In confronto agli oppiacei somministrati per via intramuscolare, all’analgesia endovenosa controllata dal paziente (PCIA, Patient-Controlled Intravenous Analgesia), e alla iniezione peridurale, le pazienti trattate con morfina per via epidurale avevano un sollievo dal dolore più completo (20).

La morfina senza preservanti, somministrata per via spinale (0,2-0,5 mg) o epidurale (3-5 mg), assicura l’analgesia per circa 17-27 ore dopo il cesareo (21-23). Dopo la morfina intratecale o epidurale nel periodo postoperatorio, alla paziente non vengono somministrati oppiacei per almeno 24 ore, a meno che la paziente non sia stata visitata e valutata dal medico.

Se la paziente non riferisce un controllo accettabile del dolore (Punteggio </= 4 in una scala analogica visiva), l’analgesia va integrata con un oppiaceo orale come l’oxicodone. In rare circostanze, laddove gli oppiacei neurassiali non forniscono l’analgesia, si può usare la PCIA con idromorfone e morfina. Numerosi studi hanno dimostrato che la combinazione di PCIA e morfina intratecale è sicura (37-39).

La depressione respiratoria postoperatoria è rara, ma può verificarsi 6-12 ore dopo l’intervento ed è dovuta alla diffusione rostrale degli oppiacei al centro respiratorio bulbare. In uno studio prospettico condotto da Abouleish et al. sull’impiego intratecale di 0,2 mg di morfina, l’incidenza di depressione respiratoria era dello 0,93% circa (24). Da notare che tutte queste pazienti presentavano un’obesità patologica. La depressione respiratoria era definita come saturazione di ossigeno </= 85% e frequenza respiratoria ,10 atti/minuto.

Nella maggior parte delle istituzioni, i protocolli standard prevedono pulsiossimetria, frequenza respiratoria e score di sedazione, con visita ogni ora da parte degli infermieri nelle prime 16-24 ore dopo l’intervento, al fine di prevenire la depressione respiratoria. Naloxone e apparecchiature per la rianimazione devono essere sempre immediatamente disponibili.

Vomito e prurito sono altri effetti avversi osservati frequentemente dopo somministrazione intratecale o epidurale di morfina (40). I trattamenti suggeriti sono elencati nelle Tabelle 1 e 2. La ritenzione urinaria non costituisce di solito un problema, poiché le pazienti sono cateterizzate.

 

Isterectomia

Le pazienti da isterectomizzare sono sottoposte ad anestesia generale nella maggior parte delle istituzioni. Il dolore postoperatorio dopo isterectomia addominale è usualmente trattato con oppiacei sistemici, ma le pazienti che subiscono interventi chirurgici di vaste proporzioni che comportano gravi incisioni e importanti dissezioni, quelle con condizioni morbose concomitanti (ad es., obesità, pneumopatie), e quelle che si pensa non tollerino farmaci orali per molti giorni dopo l’intervento, trarranno beneficio dalla analgesia epidurale. Viene praticata una infusione epidurale continua di oppiacei e anestetici locali quali bupivacaina 0,125% con fentanil (2 µg/mL) o idromorfone (0,02 mg/mL), alla velocità di 6-10 mL/h. Tutte le altre pazienti vanno trattate con PCIA o con regolari iniezioni intramuscolari di oppiacei. Le pazienti sottoposte a isterectomia totale laparoscopica richiedono, nel periodo postoperatorio, meno farmaci analgesici rispetto a quelle in cui viene eseguita l’isterectomia vaginale (45-50).

Analgesia endovenosa. Negli ospedali degli Stati Uniti viene comunemente usata la PCIA con morfina e idromorfone (51-53). Per ottenere livelli plasmatici basali prima di iniziare la PCIA, è importante somministrare una dose di carico di questi farmaci (0,1-0,3 mg/kg di morfina e 0,01-0,03 mg/kg di idromorfone).

Nella PCIA con morfina la dose iniziale è di 0,5-1,5 mg ogni 6-10 minuti (dose massima: 5-10 mg/h), in quella con idromorfone di 0,15-0,5 mg ogni 10 minuti (dose massima: 1-3 mg/h).

Nelle pazienti può essere necessaria una quantità di farmaco maggiore, a seconda della loro storia di uso di oppiacei e della relativa tolleranza, ma senza ulteriore consultazione le infusioni continue di morfina o di idromorfone sono sconsigliate.

Fentanil e meperidina sono usati meno spesso. La meperidina ha un inizio di azione rapido, e rispetto alla morfina determina minori sedazione, nausea, vomito e prurito, ma ha un effetto disforico e può dare convulsioni. La meperidina può dar luogo a punteggi più bassi nei test neurocomportamentali dei neonati da madri che allattano al seno (54). Il suo metabolita, la normeperidina, può accumularsi nel latte e provocare convulsioni nei neonati prematuri e sottopeso (55). Quando la paziente è in grado di alimentarsi, si può passare dal regime a base di oppiacei a composti per via orale quali oxicodone, idromorfone o morfina. La dose va calcolata sulla base di quelle richieste per la PCIA nelle precedenti 24 ore, utilizzando quale guida una tabella di conversione e di equivalenza, onde evitare perdita di analgesia. Ad esempio, a una paziente trattata con 40 mg di morfina ogni 24 ore andrebbero somministrate ogni 4 ore 20 mg di oxicodone o 5 mg di idromorfone.

Farmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS). Se non esistono controindicazioni, i FANS sono utili nel trattamento postoperatorio del dolore viscerale. Quelli più frequentemente usati sono elencati nella Tabella3.

La Food and Drug Administration (FDA) sconsiglia l’uso del ketorolac nelle pazienti che allattano al seno, per la preoccupazione di emorragie nel neonato (59). Con la combinazione di oppiacei e FANS si ha un sinergismo analgesico; pertanto, l’impiego di questi farmaci insieme porta ad una riduzione del dosaggio degli oppiacei, riducendone al minimo gli effetti collaterali (34-36). Tra i rischi legati all’impiego dei FANS vi sono aumento dei sanguinamenti, danni gastrointestinali, compromissione renale e aggravamento dell’asma indotto dall’aspirina.

Analgesia preventiva. Alla base dell’analgesia preventiva vi è l’idea che un trattamento analgesico, iniziato prima di uno stimolo nocivo, protegga il sistema nervoso centrale dagli effetti deleteri di quello stimolo; esso preverrebbe o ridurrebbe l’entità e la durata del dolore che segue la lesione e/o lo sviluppo di dolore cronico. Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato che l’analgesia preventiva riduce l’uso postoperatorio di oppiacei e i relativi effetti collaterali, le evidenze al riguardo sono incostanti e non conclusive.

È stato riportato che il gabapentin, un anticonvulsivante usato nel trattamento del dolore neuropatico, induce analgesia preventiva in dosi variabili da 300 a 1.200 mg somministrati per via orale 1 ora prima dell’intervento. L’efficacia di questo approccio nel ridurre l’impiego postoperatorio di oppiacei è stata dimostrata in numerosi trial clinici randomizzati e controllati contro placebo condotti in pazienti sottoposti a vari tipi di interventi chirurgici (60-65). Tre sono stati eseguiti in pazienti sottoposte a isterectomia, e hanno avuto quale risultato una riduzione del 32% del consumo di morfina, senza effetti significativi sugli score del dolore (63-65).

Altri farmaci utilizzati nella analgesia preventiva sono clonidina, ketorolac e ibuprofene. La clonidina somministrata prima dell’intervento (4 µg/kg per via orale) riduce la richiesta di morfina dopo parto cesareo, senza apparenti effetti collaterali sul neonato (66), mentre il ketorolac (30-60 mg), un FANS somministrato endovena, diminuisce quella di meperidina (67). L’ibuprofene, somministrato per os 1 ora prima dell’intervento laparoscopico per ernia, era efficace come il ketorolac somministrato endovena (60 mg) nel controllo preventivo del dolore (68).

Numerosi studi hanno dimostrato che gli inibitori della ciclo-ossigenasi-2 (COX-2), somministrati in un’unica dose, avevano una efficacia analgesica e una tollerabilità superiore a quelle di preparati a base di oppiacei, ma nel trattamento del dolore postoperatorio erano simili ai FANS non-selettivi (69-71). Tuttavia, a differenza di questi ultimi, gli inibitori della COX-2 contengono un black box-warning che mette in guardia contro il rischio di effetti collaterali cardiovascolari, sebbene tale rischio sembri essere più rilevante per quanto riguarda l’uso a lungo termine.

In un trial che ha confrontato il parecoxib con placebo, morfina o ketorolac nella analgesia dopo interventi chirurgici ginecologici è stato osservato che una dose singola del farmaco forniva una riduzione del dolore maggiore di quella che si otteneva con il placebo o la morfina (72). L’effetto analgesico del parecoxib era simile a quello osservato con il ketorolac.

Per stabilire se gli inibitori della COX-2 hanno un valore aggiunto nel controllo del dolore postoperatorio, e per valutarne la sicurezza in tale ambito, sono necessari vasti trial randomizzati in pazienti chirurgici.

Altre terapie complementari attualmente in corso di studio sono quelle con basse dosi di ketamina (73) e di desametasone (74). Nonostante le polemiche per quanto concerne l’efficacia dell’analgesia preventiva, la maggior parte delle evidenze indica che in effetti essa è efficace nel ridurre il dolore postoperatorio.

 

Pazienti con dolore cronico

I pazienti con dolore cronico traggono beneficio dal coinvolgimento di uno specialista quando devono essere sottoposti a interventi chirurgici. Le pazienti in cui deve essere praticato un cesareo e che sono state in trattamento cronico con oppiacei vanno trattate con un regime a base di morfina somministrata per via intratecale o epidurale, ma dopo l’intervento può essere necessaria una PCIA, poiché il loro fabbisogno di oppiacei è più elevato. Esse hanno anche un rischio minimo di depressione respiratoria (75). Le pazienti con dolore cronico sottoposte a isterectomia addominale possono trarre beneficio dal posizionamento precoce, ancor prima che venga eseguita l’incisione, del catetere epidurale e dalla somministrazione dei farmaci analgesici attraverso questa via. Tale somministrazione non va mai interrotta prima dell’intervento, e per quanto riguarda il regime postoperatorio si deve tener conto di quello che era il fabbisogno preoperatorio. Tale regime viene di solito fornito attraverso l’infusione basale mediante PCIA.

 

Terapie future

La morfina in formulazione liposomiale, una preparazione per somministrazione epidurale che assicura il sollievo dal dolore postoperatorio per periodi di tempo fino a 48 ore, si è dimostrata in grado di fornire un’analgesia superiore, di più lunga durata, rispetto alla formulazione convenzionale (76). Ulteriori studi sono necessari per determinare la posologia ottimale e la sicurezza della morfina liposomiale, poiché il veicolo lipidico può essere lisato in presenza di anestetici locali, aumentando in tal modo il rischio di depressione respiratoria.

Promettente appare anche l’analgesia transdermica con fentanil cloridrato controllata dal paziente, che utilizza la ionoforesi. Con questo metodo, il fentanil cloridrato (40 µg ogni 10 minuti) viene somministrato attraverso la cute integra mediante una tecnologia di trasporto di elettroni, senza necessità di infusione endovenosa e di sofisticate pompe con cui praticarla (77-80).

Inoltre, i farmaci comunemente usati per il trattamento delle sindromi di dolore neuropatico, come gli anticonvulsivanti, possono, se somministrati prima dell’intervento, risultare utili nella prevenzione del dolore neuropatico postoperatorio.

 

 

Conclusioni

 

Follow-up e assistenza postoperatori sono di fondamentale importanza per le donne sottoposte a taglio cesareo o isterectomia. Cure tempestive possono ridurre le complicanze correlate all’intervento e gli effetti avversi in rapporto con l’anestesia. Il dolore postoperatorio non va ignorato o protratto, e le pazienti con dolore cronico noto devono consultare uno specialista in algologia. La depressione respiratoria postoperatoria è un evento raro, se dosi più basse di morfina priva di preservanti vengono somministrate per via spinale o epidurale. Le terapie future sembrano ancor più promettenti nel ridurre le barriere per assicurare un adeguato sollievo dal dolore.

 

 

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(Da OB/GYN Special Edition - 2006; vol 9 - © Copyright 2006 McMahon Publishing Group).