Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9

Settembre 2005

 

 

 

Endometriosi intestinale

 

G. Gasbarrini, R. Orefice, L. D’Alonzo, R. Manna, G.L. Rapaccini

 

 

 

Nell'endometriosi, tessuto endometriale funzionale  si localizza al di fuori dell'utero, in altre aree del corpo.

Nella maggior parte dei casi, impianti, noduli o escrescenze di endometriosi si trovano nella pelvi (utero, ovaie e tube), nella regione retto-sigmoidea, nell'appendice e nella regione ileo-cecale, (1, 2) (Figg. 1, 2).

Inoltre si sono riscontrati rari casi di impianti in altre sedi come,  nei polmoni (3), nel tratto genitourinario (4, 5), a livello dei tessuti cutanei (6), e anche  cerebrali (7), (Fig.3).

È presente soprattutto in donne in età fertile. L'età media della diagnosi è di 25-29 anni (8), anche se non è rara nelle adolescenti, in quanto approssimativamente la metà delle donne al di sotto dei 20 anni di età che presentano dolore pelvico cronico e dispareunia sono affette da tale patologia. L'endometriosi è stata osservata in circa il 5% delle donne in fase postmenopausale in terapia con estrogeni (10). 

È una patologia complessa, e le sue cause sono probabilmente multifattoriali (Fig.4).

Diverse teorie sono state proposte (11); la più accettata  è quella della “mestruazione retrograda”(12): secondo questa teoria, durante la mestruazione, tessuto endometriale migra in senso inverso nelle tube con conseguente suo impianto e crescita negli organi pelvici e nel peritoneo. Un'altra teoria suggerisce una disseminazione di tessuto endometriale per via ematogena o linfatica; infine un'altra teoria invoca la metaplasia endometriale delle cellule mesoteliali peritoneali multipotenti indotta da cause non definite.

L'endometriosi interessa il tratto intestinale in una percentuale variabile dal 15 al 37% delle pazienti con endometriosi pelvica, con esordio clinico compreso fra i 20 ed i 45 anni (13, 14),  (Figg. 5, 6, 7).

Per comprendere il motivo per cui l'endometriosi può manifestarsi con un quadro che coinvolge l'intestino, bisogna risalire ad alcuni aspetti della morfologia e della funzione del tenue. La superficie assorbente dell'intestino tenue, valutando la lunghezza dell'organo e l'incremento indotto dalla presenza delle cristae di Kerking  (Fig.8), su cui vi sono i villi, rivestita da enterociti sul cui apice sono presenti i microvilli (Fig.9), è valutabile, nel normale, come di circa due milioni di cm2  (15), (Fig.10).

Pertanto, in caso di danno della mucosa settoriale, come può avvenire nell'endometriosi, il “malassorbimento” può essere assai limitato, mentre maggiori sintomi si possono avere se vi è un’alterazione della quantità, della qualità e della disposizione del tessuto linfoide  della parete, specie a livello ileale, detto tessuto GALT (Figg. 11, 12, 13).

Ancora più importanti sono le possibili alterazioni funzionali della motilità del tenue (Figg.14, 15) (16), quando, in molte malattie e anche nell'endometriosi, si ha un coinvolgimento del S.N.V. (Figg. 16, 17) (17).

 

 

Nostra esperienza

 

Una paziente di 32 anni soffriva da circa 5 anni, per una sintomatologia intestinale, inquadrata come “intestino irritabile”, caratterizzata da dolori addominali, meteorismo e diarrea. Da 2 anni era comparsa anche febbricola, profonda astenia e anemia sideropenica; fu quindi sospettato un m. di Crohn. Da 15 giorni vi era comparsa di sangue nelle feci, misto a muco e associato a peritonismo.

Fu sottoposta ad esami ecografici e radiologici che confermarono la diagnosi di M. di Crohn, per cui fu eseguita una pancolonscopia ed una enteroscopia che evidenziò una stenosi dell'ileo terminale con ampia ulcerazione ileale. Lo studio bioptico-istologico confermò la diagnosi di m. di Crohn. Per una scarsa risposta alla terapia immunodepressiva, antibiotica e probiotica, fu sentito il parere del ginecologo che suggerì una laparoscopia con biopsia che portò alla diagnosi di “endometriosi”.

Questo esempio  clinico sottolinea la difficoltà di effettuare una diagnosi differenziale in giovani donne, che presentano una sintomatologia caratterizzata da diarrea, nausea, febbre, dolore in fossa iliaca dx e perdita di peso. Generalmente le conclusioni diagnostiche chiamate in causa sono: intestino irritato; M. di Crohn; endometriosi; associazione fra le malattie.

I diversi “case report”(18, 19, 20, 21), presenti in letteratura, illustrano come le comuni indagini strumentali (clisma opaco, colonscopia, TAC addome), alle quali venivano sottoposte le pz affette dalla suddetta sintomatologia, evidenziavano, nella maggior parte dei casi, stenosi dell'ileo terminale; quindi erano state sottoposte a resezione ileale per sospetto m. di Crohn, ma il successivo esame istologico evidenziava una  importante flogosi cronica della mucosa e della sottomucosa, ulcere e numerose isole di endometriosi della muscolare propria e della sottosierosa (Fig.18) (11).

L'endometrio ectopico aderisce in genere alla superficie sierosa dell'intestino, ma può invadere la parete intestinale. L'infiltrazione mucosa è rara, ma può determinare ulcerazioni, emorragie o perforazioni. Questi impianti sono sotto l'influenza degli ormoni ovarici che possono causare congestione e ingorgo con emorragia. L'infiammazione cronica può, nel tempo, portare allo sviluppo di aderenze, che nascondono il tessuto endometriale, ed anche a stenosi o ostruzioni (Figg.19, 20).

La severità dei sintomi intestinali  spesso non correla con l'estensione delle lesioni, a volte però le pz sono asintomatiche. Impianti rettosigmoidei, che rappresentano il 70% dell'interessamento enterico (22), possono causare dolore addominale, proctalgia, stipsi, diarrea o dolori lombari; i sintomi non correlano con i flussi ormonali.

Il 2-7%  dei casi di endometriosi enterica interessa l'intestino tenue, soprattutto l'ileo distale, con coinvolgimento che può frequentemente causare, come già accennato in precedenza, lo sviluppo di una ostruzione, acuta o cronica. La maggior parte di questi pz non ha malattia pelvica, il che rende difficile stabilire la diagnosi  (23, 24).

Da una “reviewdelle letteratura, si è evidenziato, che una corretta diagnosi preoperatoria di endometriosi dell'ileo è raramente realizzabile, e  quindi, tale patologia, deve essere sempre presa in considerazione nella diagnosi differenziale di processi patologici che coinvolgono l'ileo in giovani donne.

Per quanto si riferisce,  in particolare, alla diagnostica differenziale con il m. di Crohn, è opportuno ricordare che entrambe le malattie sono caratterizzate da un coinvolgimento del colon e del piccolo intestino, con presenza di skip areas, stenosi, fibrosi parietale ed ostruzione (25),  (Figg.21, 22). Altre manifestazioni tipiche del Crohn, come ascessi o fistole perianali, pseudotumori infiammatori coinvolgenti l'ileo terminale e l'appendice sono stati descritti nell'endometriosi intestinale (26). Il coinvolgimento transmurale del m. di Crohn è il risultato di un processo flogistico cronico. Stenosi ed ispessimento parietale nell'endometriosi sono generalmente causati da una ipertrofia ed iperplasia del tessuto muscolare liscio intorno ai foci di endometriosi presenti nella muscolare  propria. Un interessante lavoro (27) ha, inoltre evidenziato la coesistenza, in 8 casi, di m. di Crohn ed endometriosi dell'ileo terminale (n. 6), del colon (n. 1) e dell'ileo-colon (n. 1); chiaramente la diagnosi è stata posta alla valutazione istologica del pezzo operatorio (Fig.23).

Diagnosi

 

L'endometriosi va presa in considerazione nelle donne con dolore addominale ricorrente e sintomi intestinali, soprattutto se associati a problemi ginecologici. C'è una significativa sovrapposizione dei sintomi con la sindrome dell ”intestino irritabile” (IBS), che rende difficile la diagnosi. Inoltre sia l'endometriosi che l' IBS interessano il 15% delle donne fertili (28) (Fig.24).

Da tutto quanto detto si evince che l'endometriosi intestinale deve essere considerata nella diagnosi differenziale di (Figg. 25, 26):

1)         numerose patologie infiammatorie e neoplastiche intestinali quali: il m. di Crohn, la diverticolite acuta, l'appendicite acuta, l'adenocarcinoma, il carcinoide, il linfosarcoma;

2)         patologie ginecologiche quali: anormalità tubo ovariche, malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica, cisti e tumori ovarici;

3)         malattie vascolari quali: l'ileite ischemica che si osserva in donne che assumono contraccettivi orali, e quelle su base immunologica quali le ulcerazioni del piccolo intestino, perforazione, emorragie e necrosi che si osservano quali complicanze delle vasculiti sistemiche come la poliartrite nodosa, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerosi sistemica progressiva, angioite necrotizzante, crioglobulinemia mista essenziale e dermatomiosite. La malattia di Beçhet è un'altra vasculite multisistemica che può interessare l'ileo con quadri patologici somiglianti al m. di Crohn e si associa a manifestazioni extraintestinali tipiche anche nel morbo di Crohn come le ulcerazioni orali, artriti, eritema nodoso e tromboflebiti. Ogni volta che una vasculite sistemica viene considerata nella diagnosi differenziale della ileite è importante ricordare che la malattia infiammatoria intestinale primitiva può dare origine ad una vasculite secondaria o ad una crioglobulinemia, ma in questi casi si tratta generalmente di coliti piuttosto che di ileiti e la storia clinica suggerisce che la malattia intestinale era preesistente;

4)         infezioni ed infestazioni intestinali quali: la tubercolosi ileo-ciecale, l'amebiasi, l'Entamoeba histolytica, l'anisachiasi, Yersinia enterocolitica. Con la diffusione della sindrome da “immunodeficienza acquisita”, alcune infezioni un tempo rare, quali quelle da Mycobacterium avium e Cytomegalovirus, sono diventate di più frequente riscontro e possono essere causa di ileite.

Per quanto riguarda le sedi rare l'endometriosi può interessare il tratto urinario in circa il 20% dei casi con un coinvolgimento generalmente asintomatico. La vescica e il tratto distale degli ureteri sono gli organi più colpiti. Generalmente interessa la superficie sierosa ma può infiltrare anche la tonaca muscolare provocando stenosi dell'uretere.

Ben documentata è l'endometriosi polmonare definita Thoracic endometriosis sindrome (TES), quasi sempre associata ad una coesistente endometriosi pelvica. Le due teorie prese in considerazione per lo sviluppo  della TES sono i microemboli per via linfatica o vascolare e la migrazione pleuro-peritoneale, con lesioni pleuriche quasi esclusivamente a dx. i segni radiologici includono: pneumotorace, emotorace e noduli polmonari.

Per quanto riguarda la diagnosi di endometriosi, l'ecografia (Fig.27), la RMN e la TAC (29) possono essere d'aiuto nel definire l'estensione dell'interessamento pelvico, sebbene l'aspetto non sia specifico e spesso, simuli quello delle cisti ovariche emorragiche, ascessi, neoplasie o gravidanze ectopiche.

Alcuni autori evidenziano come, l'ecografia endorettale possiede una sensibilità del 76% nella valutazione del processo infiltrativo a carico della muscolaris propria e del 66%  per l'infiltrazione della sottomucosa (30) .

All'esame endoscopico in genere la mucosa è intatta ma può essere rilevata una massa sottomucosa  occasionalmente bluastra (31). La biopsia mucosa può non essere diagnostica, poiché l'endometriosi è tipicamente localizzata negli strati più profondi della parete intestinale.

La laparoscopia consente la visualizzazione diretta e la biopsia delle lesioni della sierosa, ed è particolarmente utile nel 25-50% nelle pz con interessamento intestinale che non hanno malattia pelvica.

 

 

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