2017 March-April; 39(2): 71–74. ISSN: 1971-1433
Published online 2017 September 4. doi: 10.11138/giog/2017.39.2.071.

Rischio cordonale: outcome perinatale e materno

A. GUIRRERI,1 V. GIALLOMBARDO,1 A. PIPARI,1 G. LO BALBO,1 and G. LO DICO1

1Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Policlinico “Paolo Giaccone”, Università di Palermo, Palermo, Italia

Autore per la corrispondenza: Antonella Guirreri, e-mail: dottguirreriantonella@gmail.com

Abstract

Obiettivo
Lo studio ha valutato l’incidenza della patologia funicolare, modificazioni della cardiotocografia fetale, modalità del parto, outcome perinatale.

Metodi
È stato condotto uno studio retrospettivo su 3.186 gravide che hanno partorito presso l’U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia, Policlinico Universitario “Paolo Giaccone” nel periodo compreso tra 01/01/2012 ed il 31/12/2015. Sono state incluse nello studio le donne nullipare e pluripare a termine di gravidanza con feto singolo in presentazione cefalica, in travaglio spontaneo o indotto, in cui alla nascita è stata riscontrata una patologia funicolare.

Risultati
Sono state riscontrate anomalie funicolari in 280 casi pari all’8,7%, di cui 153 (55%) sono nullipare e 127 (45%) sono pluripare. L'anomalia più frequentemente riscontrata è il giro di funicolo intorno al collo in 233 casi (83,2%). L’indice di Apgar al primo minuto in 270 casi (96,4%) è stato ≥7, in 8 (2,8%) è stato compreso tra 4 e 6, in 2 casi (0,7%) è stato inferiore a 4. L'indice di Apgar al quin-to minuto è stato in 279 casi (99,6%) >7, in un solo caso (0,4%) è stato compreso tra 4 e 6. In nessun caso è stato necessario il ricovero in UTIN. In 182 casi (65%) nessuna alterazione cardiotocografica, in 63 casi (22%) tracciati di tipo saltatorio; in 33 (12%) decelerazioni variabili; in 2 casi (0,7%) bradicardia. In 149 casi (53,2%) è stato osservato il parto spontaneo, in 131 (46,8%) il taglio cesareo di cui 11 casi (8,4%) riconducibili ad alterazioni cardiotocografiche da patologia funicolare.

Conclusioni
La patologia funicolare, nella nostra esperienza, raramente è associata ad esiti perinatali avversi, quindi non dovrebbe influenzare la gestione del parto, del travaglio e dovrebbe essere ricercata solo in presenza di un tracciato cardiotocografico non rassicurante.

Keywords: Patologia funicolare, Funicolo nucale, Modalità del parto, Cardiotocografia, Outcome perinatale

Keywords: Funicular pathology, Nuchal cord, Mode of delivery, Cardiotocography, Perinatal outcome

Introduzione

Il cordone ombelicale insieme alla placenta sostiene la vita intrauterina del feto.

La patologia funicolare è rappresentata dai giri di funicolo intorno al collo e/o al corpo fetale, da anomalie di lunghezza, di struttura e dai nodi veri.

I giri di funicolo intorno al collo sono la forma più frequente di queste patologie. Tuttavia essi sono rari prima della 20a settimana di gestazione, poiché il rapporto tra lunghezza del cordone e dimensione del corpo fetale ne rende impossibile l’avvolgimento intorno al collo e/o al corpo.

Il 28% circa di tutte le gravidanze presenta un giro di funicolo intorno al collo e il 3,7% circa di queste ha due o più giri. Maggiore è l’epoca di gestazione, maggiore è la possibilità che si presenti un giro di funicolo: il 10% intorno alla 24a settimana, il 18% intorno alla 32a settimana, il 30% verso il termine di gravidanza. Circa il 20–25% tende a risolversi prima del parto (1).

Il ruolo della patologia funicolare sull’outcome perinatale e sulla mortalità del feto è controverso. Il giro di funicolo favorisce la compressione del funicolo stesso che comporta un aumento della resistenza delle arterie om-belicali, quindi una riduzione della frequenza cardiaca, della gittata cardiaca e conseguente acidosi metabolica. Alcuni Autori hanno evidenziato che il giro di funicolo non è associato ad un outcome neonatale avverso né ad una maggiore incidenza di taglio cesareo d’urgenza (2); altri studi, invece, hanno riportato un’associazione con una maggiore incidenza di decelerazioni variabili sia nel primo sia nel secondo stadio del travaglio, acidosi, aumentata incidenza di basso indice di Apgar al primo minuto, liquido amniotico tinto di meconio, rianimazione neonatale, ricorso alla terapia intensiva e probabile morte perinatale (35). Sembra che gli eventi avversi perinatali siano in relazione al numero di giri di funicolo. Non ci sono linee guida riguardo alla gestione di queste gestanti. La gestione è diversa nei vari paesi, nei vari centri ed anche tra i vari ostetrici.

Materiali e metodi

È stato condotto uno studio retrospettivo su 3.186 gravide che hanno partorito presso l’U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia, Policlinico Universitario “Paolo Giaccone” nel periodo compreso tra l’1/01/2012 e il 31/12/2015.

Sono state incluse nello studio le donne nullipare e pluripare a termine di gravidanza (>37.6 e >41.6 settimane) con feto singolo in presentazione cefalica, in travaglio spontaneo o indotto, in cui alla nascita è stata riscontrata una patologia funicolare.

Lo studio ha lo scopo di valutare:

  • l’incidenza della patologia funicolare (anomalie di lunghezza, di struttura, di inserzione, nodo vero, prolasso o procidenza);
  • le modificazioni cardiotocografiche fetali (decelerazioni variabili);
  • le modalità del parto (spontaneo o operativo);
  • l’outcome perinatale (indice di Apgar al 1° e al 5° minuto, ricovero in semintensiva, liquido tinto di meconio).

È stato generato un apposito database in Excel piat-taforma Office dove sono stati inseriti i dati delle gestanti con riscontro di patologia funicolare alla nascita.

Risultati

Nel periodo compreso tra il 1/01/2012 e il 31/12/2015 hanno partorito 3.186 donne ed in 280 casi pari all’8,7%, alla nascita, sono state riscontrate anomalie funicolari. L’età delle gestanti va da un minimo di 17 anni a un massimo di 47 anni.

154 gravide pari al 55% sono nullipare, mentre 126 pari al 45% sono pluripare. Le anomalie funicolari riscontrate sono:

  • giri di funicolo intorno al collo (233 casi, pari all’83,2%);
  • anomalie di lunghezza (22 casi, pari all’8%);
  • anomalie di inserzione (10 casi, pari a 3,5%);
  • anomalie di struttura (4 casi pari, all’1,4%);
  • nodi veri (7 casi, pari al 2,5%) (Figura 1);
    Figura 1Figura 1
    Due nodi veri riscontrati dopo un parto spontaneo. Apgar 9/10.
  • prolassi o procidenze (4 casi, pari all’1,4%) (Figura 2).
    Figura 2Figura 2
    Vasa previa riscontrati durante un travaglio di parto con alterazioni cardiotocografiche. Taglio cesareo, Apgar 8/10.

L’outcome neonatale: indice di Apgar al 1° minuto in 270 casi pari a 96,4% è stato >7, in 8 neonati pari al 2,8% è stato >4 e <6, in 2 casi pari allo 0,7% è stato <4. L’indice di Apgar al 5° minuto è stato in 279 casi pari al 99,6% > 7, mentre in un solo caso, pari allo 0,4%, è stato registrato un valore >4 e <6 (Tabella 1).

Tabella 1Tabella 1
INDICE DI APGAR AL 1° E 5° MINUTO.

In nessun caso è stato necessario il ricovero in terapia intensiva.

Il liquido amniotico tinto di meconio è stato riscontrato in 15 casi, pari a 5,3%. In 182 casi (65%) non è stata osservata alcuna modificazione cardiotocografica, in 63 casi (22,5%) è stato riscontrato un tracciato di tipo saltatorio, in 33 casi (12%) erano presenti decelerazioni variabili di cui 24% tipiche, 7% DV atipiche, 2% bradicardia.

In 149 casi (53,2%) è stato osservato il parto spontaneo, in 131 casi (46,8%) il taglio cesareo, di cui 120 casi non riconducibili alla patologia funicolare, mentre 11 casi pari all’8,4% sono riconducibili ad alterazioni cardiotocografiche da patologia funicolare (Tabella 2).

Tabella 2Tabella 2
INDICAZIONE PER IL TAGLIO CESAREO.

Discussione

I dati del nostro studio hanno evidenziato un’incidenza di patologie funicolari pari al 10,1%. I giri di funicolo intorno al collo sono la condizione più frequente, con un’incidenza dell’8,2% sulla popolazione studiata. Questo dato, concordante con alcuni Autori che hanno riscontrato un’incidenza dell’8% e del 9,2% (6), è inferiore a molti dati in letteratura che riportano una frequenza che va dal 15 al 33% (7), ed è superiore, invece, a quello di Kumera e di Dhor che riportano un’incidenza del 2,4 e 5,74%. La grande eterogeneità dei dati riportati in letteratura dimostra la grande difficoltà nell’inquadrare un’entità patologica così complessa. Indice di Apgar al 1° e al 5° minuto < 7 ha presentato un’incidenza uguale a quella della popolazione normale, in accordo con alcuni dati riportati dalla letteratura (1, 2, 810). Al contrario alcuni studi hanno evidenziato un’alta incidenza dell’indice di Apgar <7 al 1° minuto in presenza di patologie funicolari (1, 4, 11).

Larson et al. hanno confrontato l’outcome neonatale di un gruppo di feti con numero di giri di funicolo intorno al collo <=2 con un gruppo che ne presentava uno solo o nessuno. Lo studio ha evidenziato che i giri multipli=>2 intorno al collo sono associati con una più alta incidenza di liquido amniotico tinto di meconio, alterazioni cardiotocografiche durante la fase avanzata del travaglio, una più alta incidenza di parto operativo per via vaginale, una lieve acidosi dell’arteria ombelicale, un’aumentata incidenza alla nascita di indice di Apgar <7 al 5° minuto e un tasso di natalità non incrementa-to (12).

Similmente Shaffer et al. hanno confrontato l’outcome di un gruppo con giri multipli intorno al collo >=2, con un gruppo senza giri o con un solo giro (13).

Tutti i gruppi sono stati suddivisi in gravidanza a termine e post termine.

Gli Autori hanno osservato un’alta incidenza di liquido amniotico tinto di meconio solo nel gruppo di gravidanza post termine con giri multipli, mentre con un indice di Apgar <7, il ricovero dei neonati in terapia intensiva e il parto operativo non sono risultati incrementati. Narang et al. (14) hanno evidenziato che i giri di funicolo intorno al collo, sia singoli sia multipli, si associano ad alta incidenza di liquido tinto di meconio e di tracciati cardiotocografici non rassicuranti durante il travaglio senza alcuna differenza. Chai Wah Kong et al. nel loro studio hanno evidenziato che solo il gruppo con giri di funicolo multipli >=3 è associato con alta incidenza di distress fetale che richiede taglio cesareo o parto stru-mentale (15). La più alta incidenza di liquido amniotico tinto di meconio potrebbe spiegare il maggior numero di ricoveri in UTIN per un’osservazione e monitorag-gio che escluda la sindrome da aspirazione di meconio.

Conclusioni

La patologia funicolare, nella nostra esperienza, raramente è associata ad esiti perinatali avversi, quindi non dovrebbe influenzare la gestione del parto, del travaglio e dovrebbe essere ricercata solo in presenza di un tracciato cardiotocografico non rassicurante.

Bibliografia
1.
Gurneesh, Singh.; Ellora, Dasgupta. Nuchal cord and its outcome: a retrospective analysis. J Obstet Gynecol India. 2008 May/June;58(3)
2.
Sheiner E, Abramowicz JS, Levy A, Silberstein T, Mazor M, Hershkovitz R. Nuchal cord is not associated with adverse perinatal outcome. Arch Gynecol Obstet. 2006 May;274(2):81–3.
3.
Hoh, Jeong-Kyu.; Sung, Young-Mo.; Park, Moon-Il. Fetal heart rate parameters and perinatal outcomes in fetuses with nuchal cords. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2012;38(2):358–363.
4.
Clapp JF, Stepanchak W, Hashimoto K, Ehrenberg H, Lopez B. The natural history of antenatal nuchal cords. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:488–493.
5.
Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord: a population-based study. J Reprod Med. 1999;44:39–45.
6.
Mastrobattista JM, Hollier LM, Yeomans ER, Ramin SM, Day MC, Sosa A, Gilstrap LC 3rd. Effects of nuchal cord on birthweight and immediate neonatal outcomes. Am J Perinatol. 2005 Feb;22(2):83–5.
7.
Kong CW, Chan LW, To WW. Neonatal outcome and mode of delivery in the presence of nuchal cord loops: implications on patient counselling and the mode of delivery. Arch Gynecol Obstet. 2015 Aug;292(2):283–9.
8.
Begum AA, Sultana H, Hasan R, Ahmed M. A Clinical Study of Fetal Outcome in Cases of Nuchal Cord. JAFMC Bangladesh. 2011;7(1):25–27.
9.
Assimakopoulos E, Zafrakas M, Garmiris P, Goulis DG, Athanasiadis AP, Dragoumis K, Bontis J. Nuchal cord detected by ultrasound at term is associated with mode of delivery and perinatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Dec 1;123(2):188–92.
10.
Reed R, Barnes M, Allan J. Nuchal cords: Sharing the evidence with parents. British Journal of Midwifery. 2009;17(2):106–109.
11.
Krakowiak P, Smith EN, de Bruyn G, Lydon-Rochelle MT. Risk factors and outcomes associated with a short umbilical cord. Obstet Gynecol. 2004 Jan;103(1):119–27.
12.
Larson JD, Rayburn WF, Crosby S, Thurnau GR. Multiple nuchal cord entanglements and intrapartum complications. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1228–31.
13.
Schäffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and postterm deliveries--do we need to know? Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):23–8.
14.
Narang, Yum.; Vaid, Neelam Bala.; Jain, Sandhya.; Suneja,, Amita.; Faridi, MMA.; Gupta, Bindiya. Is Nuchal Cord Justified as a Cause of Obstetrician Anxiety? Archives of Gynecology and Obstetrics. 2015;291(1):3–3.
15.
Kong CW, Lee DH, Chan LW, To WW. Impact of nuchal cord on fetal outcomes, mode of delivery, and management: a questionnaire survey of pregnant women. Hong Kong Med J. 2015;21(2):143–8.